Fälle und andere multimediale Materialien zum Lernen!
In Zusammenarbeit mit der Medizinischen Universität Wien und deren Serviceeinrichtung
"Medical Media Services" finden Sie hier Lehrmaterial in Form von
Lehr-Krankengeschichten zum Thema"Peritonitis - Abdominelle Sepsis"!
Autoren: P. Götzinger, R. Exner

Abdomen, akutes

(und Bauchtrauma)

Definition

Sammelbegriff für akute Baucherkrankungen mit plötzlich einsetzendem, lebensbedrohlichem Zustand. Heftige lokale und allgemeine Reaktionen mit der Dringlichkeit diagnostischen und therapeutischen Handelns.

Symptome

• Abwehrspannung
• Druckschmerzhaftigkeit
• Peristaltikveränderung
• Erbrechen

Ursachen

• Entzündung
• Perforation
• Penetration
• Ruptur eines Hohlorgans
• mechanisches Hindernis
• Blutung, Mesenterialembolie
• Mesenterialinfarkt
• Mesenterialvenenthrombose

Ätiologie

Mesenterialarterienverschluss, Mesenterialinfarkt

Nicht seltene Ursache des akuten Abdomens. Es gilt, den akuten Verschluss von der chronischen Form (Angina intestinalis) zu unterscheiden. Ersterer stellt ein typisches chirurgisches Krankheitsbild dar, während letzterer häufig Ausdruck eines bereits zu weit fortgeschrittenen Leidens ist.

Ursache

Mesenterialarterienembolie akuter embolischer Verschluss der A. mesenterica superior bzw. A. mesenterica inferior und darauf folgende Ischämie des Darmes. Häufig bei Herzrhythmusstörungen nach Myokardinfarkt oder bei Endokarditis. Typisch sind besonders starke Schmerzen zu Beginn.

Symptome

• schwere abdominale Beschwerden
• Diarrhö oder blutige Stühle
• später Schock durch Peritonitis

Diagnostik

• gründliche Anamnese
• Leukozytose (>20.000/µl)
• metabolische Azidose und Laktatazidose
• Röntgen (Abdomenübersicht)
• Sonographie
• Angiographie

Merke:

Bei Gefäßkranken (KHK, AVK) mit abdominalen Beschwerden und Patienten mit Vorhofflimmern an Mesenterialgefäßverschluss denken!

Mesenterialvenenthrombose

Verschluss der V. mesenterica sup. bzw. V. mesenterica inf. insbesondere durch Traumen, schwere eitrige abdominelle Entzündungen und Tumoren.
Bei Polycythaemia vera und sekundärer Polycythämie (z.B. bei schweren Lebererkrankungen nach Einnahme von Kontrazeptiva).

Symptome

wie bei arteriellen Verschlüssen

Diagnostik

wie bei arteriellen Verschlüssen

Angina intestinalis (chronische Form) (Syn.: Angina abdominalis, Angina mesenterica)

Symptomatik bei chronisch intestinaler Durchblutungsstörung meist aufgrund einer Arteriosklerose der A. mesenterica sup. oder A. mesenterica inf.

Stadieneinteilung

1. asymptomatisch, Zufallsbefund
2. intermittierende postprandial auftretende Schmerzen
3. wechselnder Dauerschmerz mit Hyperperistaltik, Meteorismus und Abmagerung
4. akutes Abdomen mit paralytischem Ileus, Durchwanderungsperitonitis und Darmgangrän

Unfallfolgen

Stumpfes Bauchtrauma (s. dort), Kombinationsverletzungen, Pfählungsverletzungen

Symptome

• plötzlich einsetzender heftiger Spontanschmerz, Koliken, Krämpfe, dann Dauerschmerz, Druckschmerz mit und ohne Abwehrspannung Darmparese
• Darmparalyse oder gesteigerte Peristaltik (klingende, knurrende, plätschernde Geräusche)
• bei Durchwanderungsperitonitis: Paralyse mit Totenstille im Abdomen
• Erbrechen, reflektorisch oder als Überlauferbrechen
• zunehmend gestörtes Allgemeinbefinden

Anamnese

Kurz und gezielt, sorgfältig, mit Einbeziehen extraabdomineller Erkrankungen von alters- und geschlechtsspezifischem Vorkommen:

• Kleinkind: Invagination
• Pykniker: akute Pankreatitis
• ältere Frau: stielgedrehte Ovarialzyste
• jüngere Frau: Tubargravidität
• älterer Mann mit längeren Stuhlbeschwerden: Darmverschluss durch Tumor

Diagnostik

Klinisch

• Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, rektale Untersuchung: Douglas-Schmerz, leere Ampulle, Blut am palpierenden Finger, Füllung der Blase (DD: Überlaufblase!)
• gynäkologische Untersuchung
• rektale und axillare Temperaturmessung
• Bauchumfangmessung
• Blutdruck, Puls

Labor

• Urinstatus
• Entzündungsparameter, z.B. CRP
• Leukozytenzahl im Blut
• Hämoglobin, Hämatokrit
• Enzymentgleisungen (Amylase, Lipase)

Ultraschall

• Exsudat
• Aszites
• Blut in der Bauchhöhle
• Abszesse
•  Stenoseperistaltik
• potenzielle Ursachen, die erfasst werden können: mesenteriale Lymphadenitis, Divertikulitis, akute Appendizitis, Pankreatitis, Cholezystitis, Tuboovarialabszess, stielgedrehte Ovarialzyste, Extrauteringravidität, Aneurysma dissecans der Aorta, akuter Harnstau

Röntgen

• Abdomenleeraufnahme im Stehen
• Nierenleeraufnahme, evtl. Urogramm
• Gastrografinschluck
• Gastrografineinlauf

Computertomographie

CT-Angiographie

EKG

zum Ausschluss eines Herzinfarktes

Diagnostischer Stufenplan: Abdomen, akutes

Rechtzeitige Indikationsstellung zur Operation

"Patient darf nicht der Diagnose geopfert werden" (de Quervain). Bei vitaler Indikation zur chirurgischen Intervention (Blutung, Ileus, Peritonitis usw.) muss unter Umständen auf restlose diagnostische Abklärung des zugrunde liegenden Krankheitsbildes verzichtet werden.

Besonders zu beachten:

Keine Antibiotika oder stark wirkenden Analgetika vor Abklärung des akuten Abdomens und Indikationsstellung zur chirurgischen Intervention wegen Verschleierungsgefahr des Krankheitsbildes. Zeitpunkt der Operation ist entscheidend für die Prognose!

Bauchtrauma

Isolierte Bauchverletzungen werden immer seltener. Das Zentralproblem ist heute der polytraumatisierte Patient, d.h. Kombinationen mit anderen Verletzungen wie Schädel-Hirn-, Thorax- und Extremitätenverletzungen.

Ursachen 

• etwa 70% Verkehrsunfälle
• 10% kriminelle Delikte
• 10% Arbeitsunfälle

Stumpfes Bauchtrauma

Die Symptomatologie des stumpfen Bauchtraumas reicht vom akut lebensbedrohlichen Zustand bis zu einem sich larviert über Wochen hinziehenden, schwer diagnostizierbaren Verlauf. Entsprechend unterschiedlich sind diagnostische und therapeutische Maßnahmen.

Drei Haupttypen der Symptomatologie

• akut lebensbedrohlicher Befund:

schwere intraabdominelle Blutung, z.B. Leber-, Milzruptur, Mesenterialgefäßriss, traumatische Pankreatitis

• sicher pathologischer oder stark verdächtiger Befund ohne akute lebensbedrohliche Symptomatik, häufig bei Kombinationsverletzungen:

leichte oder protrahierte intraabdominelle und retroperitoneale Blutung, freie Perforation vom Darm, Pankreasverletzungen mit freiem Sekretaustritt

• diskreter Befund:
  geringe intra- oder retroperitoneale Blutung, gedeckte Darmperforation

Diagnostik

Das wichtigste Diagnostikum ist der klinische lokale und allgemeine Befund. Häufig gemeinsam vorkommende Verletzungen sind:

• Rippenfraktur links und Milzruptur
• Rippenfraktur rechts und Leberruptur
• Beckenfraktur und Blasen-, Harnröhrenverletzung
• Kontusionsmarken im Mittelbauch und Pankreas, Magenverletzung, Mesenterialabrisse

Untersuchungsmethoden

Röntgen-Abdomenleeraufnahme mit einem Thoraxbild: freie Luft?, Verschattungen? Ein normaler Röntgenbefund schließt eine Verletzung des Bauchraumes, auch eine Perforation, keinesfalls aus

•  Sonographie des Abdomens: hat in den letzten Jahren erheblich an Bedeutung zugenommen
• Peritoneallavage: Treffsicherheit bei 98%!

Die Messung des Bauchumfanges ist außerordentlich unzuverlässig. Laborparameter haben hauptsächlich bei kurzfristiger Verlaufsbeobachtung und weniger bei einer Akutentscheidung nach einem Unfall Bedeutung.

Prognose

Die Sterblichkeit der Patienten mit Bauchtraumen hängt von lokalen und allgemeinen Faktoren ab. Die Letalitätsrate beträgt bei isolierter Bauchverletzung 10%. Sie steigt mit Zunahme der Begleitverletzungen.
Die Sterblichkeit hängt aber auch vom Zeitpunkt der Operation ab. Je später die Operation, desto höher die Letalität; sie nimmt jenseits der 8-Stunden-Grenze erheblich zu.
Die wichtigsten Voraussetzungen für die Prognose der Bauchverletzungen sind nicht der Apparaturenpark eines Klinikums, sondern die Qualität der Helfer und ihrer Zusammenarbeit.