Abdomen akutes : Diagnose
Fälle und andere multimediale Materialien zum Lernen!
In Zusammenarbeit mit der Medizinischen Universität Wien und deren Serviceeinrichtung
"Medical Media Services" finden Sie hier Lehrmaterial in Form von
Lehr-Krankengeschichten zum Thema"Peritonitis - Abdominelle Sepsis"!
Autoren: P. Götzinger, R. Exner
Abdomen, akutes
(und Bauchtrauma)
Definition
Sammelbegriff für akute Baucherkrankungen mit plötzlich einsetzendem, lebensbedrohlichem Zustand. Heftige lokale und allgemeine Reaktionen mit der Dringlichkeit diagnostischen und therapeutischen Handelns.
Symptome
- Abwehrspannung
- Druckschmerzhaftigkeit
- Peristaltikveränderung
- Erbrechen
Ursachen
- Entzündung
- Perforation
- Penetration
- Ruptur eines Hohlorgans
- mechanisches Hindernis
- Blutung, Mesenterialembolie
- Mesenterialinfarkt
- Mesenterialvenenthrombose
Ätiologie
| rechter Unterbauch | Appendizitis, Adnexitis, Tubargravidität, Ureterstein, Ileitis regionalis, Meckelsches Divertikel, Invagination, inkarzerierte Hernie, Gallenblasen- oder Magenperforation, Zökumkopfkarzinom, Pseudoobstruktion des Kolons, Nierenarterienembolie, Aortenaneurysma |
| rechter Oberbauch | Magen- oder Duodenalulkusperforation, Cholelithiasis, Cholezystitis, Gallenblasenempyem, Gallenblasenperforation, Leberruptur, Pankreatitis, Nierenbeckenstein, Pyelitis, Kolontumor, Stauungsleber! Pleuritis! Herzinfarkt! |
| linker Unterbauch | Appendizitis bei Situs inversus, Adnexitis, Tubargravidität, inkarzerierte Hernie, Sigmadivertikelperforation, Divertikulitis, Rektumtumor, Uretersteine, Nierenarterienembolie, Aortenaneurysma, Milzruptur, Milzinfarkt, Pyelitis, Kolontumor, Pankreatitis, Nierenbeckensteine, Herzinfarkt! Pleuritis! |
| linker Oberbauch | ischämische Kolitis |
| Mittelbauch | Pankreatitis, Hiatushernie, Magen- und Duodenalulkusperforation, Aneurysmaruptur, mechanischer Ileus, Harnsperre, inkarzerierte Nabelhernie, Ileus (siehe dort) |
Mesenterialarterienverschluss, Mesenterialinfarkt
Nicht seltene Ursache des akuten Abdomens. Es gilt, den akuten Verschluss von der chronischen Form (Angina intestinalis) zu unterscheiden. Ersterer stellt ein typisches chirurgisches Krankheitsbild dar, während letzterer häufig Ausdruck eines bereits zu weit fortgeschrittenen Leidens ist.
Ursache
Mesenterialarterienembolie 
akuter embolischer Verschluss der A. mesenterica superior bzw. A. mesenterica inferior und darauf folgende Ischämie des Darmes. Häufig bei Herzrhythmusstörungen nach Myokardinfarkt oder bei Endokarditis. Typisch sind besonders starke Schmerzen zu Beginn.
Symptome
- schwere abdominale Beschwerden
- Diarrhö oder blutige Stühle
- später Schock durch Peritonitis
Diagnostik
- gründliche Anamnese
- Leukozytose (>20.000/µl)
- metabolische Azidose und Laktatazidose
- Röntgen (Abdomenübersicht)
- Sonographie
- Angiographie
Merke:
Bei Gefäßkranken (KHK, AVK) mit abdominalen Beschwerden und Patienten mit Vorhofflimmern an Mesenterialgefäßverschluss denken!
Mesenterialvenenthrombose
Verschluss der V. mesenterica sup. bzw. V. mesenterica inf. insbesondere durch Traumen, schwere eitrige abdominelle Entzündungen und Tumoren.
Bei Polycythaemia vera und sekundärer Polycythämie (z.B. bei schweren Lebererkrankungen nach Einnahme von Kontrazeptiva).
Symptome
wie bei arteriellen Verschlüssen
Diagnostik
wie bei arteriellen Verschlüssen
Angina intestinalis (chronische Form) (Syn.: Angina abdominalis, Angina mesenterica)
Symptomatik bei chronisch intestinaler Durchblutungsstörung meist aufgrund einer Arteriosklerose der A. mesenterica sup. oder A. mesenterica inf.
Stadieneinteilung
- asymptomatisch, Zufallsbefund
- intermittierende postprandial auftretende Schmerzen
- wechselnder Dauerschmerz mit Hyperperistaltik, Meteorismus und Abmagerung
- akutes Abdomen mit paralytischem Ileus, Durchwanderungsperitonitis und Darmgangrän
Unfallfolgen
Stumpfes Bauchtrauma (s. dort), Kombinationsverletzungen, Pfählungsverletzungen
Symptome
- plötzlich einsetzender heftiger Spontanschmerz, Koliken, Krämpfe, dann Dauerschmerz, Druckschmerz mit und ohne Abwehrspannung Darmparese
- Darmparalyse oder gesteigerte Peristaltik (klingende, knurrende, plätschernde Geräusche)
- bei Durchwanderungsperitonitis: Paralyse mit Totenstille im Abdomen
- Erbrechen, reflektorisch oder als Überlauferbrechen
- zunehmend gestörtes Allgemeinbefinden
Anamnese
Kurz und gezielt, sorgfältig, mit Einbeziehen extraabdomineller Erkrankungen von alters- und geschlechtsspezifischem Vorkommen:
- Kleinkind: Invagination
- Pykniker: akute Pankreatitis
- ältere Frau: stielgedrehte Ovarialzyste
- jüngere Frau: Tubargravidität
- älterer Mann mit längeren Stuhlbeschwerden: Darmverschluss durch Tumor
Diagnostik
Klinisch
- Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, rektale Untersuchung: Douglas-Schmerz, leere Ampulle, Blut am palpierenden Finger, Füllung der Blase (DD: Überlaufblase!)
- gynäkologische Untersuchung
- rektale und axillare Temperaturmessung
- Bauchumfangmessung
- Blutdruck, Puls
Labor
- Urinstatus
- Entzündungsparameter, z.B. CRP
- Leukozytenzahl im Blut
- Hämoglobin, Hämatokrit
- Enzymentgleisungen (Amylase, Lipase)
Ultraschall
- Exsudat
- Aszites
- Blut in der Bauchhöhle
- Abszesse
- Stenoseperistaltik
- potenzielle Ursachen, die erfasst werden können: mesenteriale Lymphadenitis, Divertikulitis, akute Appendizitis, Pankreatitis, Cholezystitis, Tuboovarialabszess, stielgedrehte Ovarialzyste, Extrauteringravidität, Aneurysma dissecans der Aorta, akuter Harnstau
Röntgen
- Abdomenleeraufnahme im Stehen
- Nierenleeraufnahme, evtl. Urogramm
- Gastrografinschluck
- Gastrografineinlauf
Computertomographie
CT-Angiographie
EKG
zum Ausschluss eines Herzinfarktes
Diagnostischer Stufenplan: Abdomen, akutes
Rechtzeitige Indikationsstellung zur Operation
"Patient darf nicht der Diagnose geopfert werden" (de Quervain). Bei vitaler Indikation zur chirurgischen Intervention (Blutung, Ileus, Peritonitis usw.) muss unter Umständen auf restlose diagnostische Abklärung des zugrunde liegenden Krankheitsbildes verzichtet werden.
Besonders zu beachten:
Keine Antibiotika oder stark wirkenden Analgetika vor Abklärung des akuten Abdomens und Indikationsstellung zur chirurgischen Intervention wegen Verschleierungsgefahr des Krankheitsbildes. Zeitpunkt der Operation ist entscheidend für die Prognose!
Bauchtrauma
Isolierte Bauchverletzungen werden immer seltener. Das Zentralproblem ist heute der polytraumatisierte Patient, d.h. Kombinationen mit anderen Verletzungen wie Schädel-Hirn-, Thorax- und Extremitätenverletzungen.
Ursachen
- etwa 70% Verkehrsunfälle
- 10% kriminelle Delikte
- 10% Arbeitsunfälle
Stumpfes Bauchtrauma
Die Symptomatologie des stumpfen Bauchtraumas reicht vom akut lebensbedrohlichen Zustand bis zu einem sich larviert über Wochen hinziehenden, schwer diagnostizierbaren Verlauf. Entsprechend unterschiedlich sind diagnostische und therapeutische Maßnahmen.
Drei Haupttypen der Symptomatologie
- akut lebensbedrohlicher Befund:
schwere intraabdominelle Blutung, z.B. Leber-, Milzruptur, Mesenterialgefäßriss, traumatische Pankreatitis
- sicher pathologischer oder stark verdächtiger Befund ohne akute lebensbedrohliche Symptomatik, häufig bei Kombinationsverletzungen:
leichte oder protrahierte intraabdominelle und retroperitoneale Blutung, freie Perforation vom Darm, Pankreasverletzungen mit freiem Sekretaustritt
-
diskreter Befund:
geringe intra- oder retroperitoneale Blutung, gedeckte Darmperforation
Diagnostik
Das wichtigste Diagnostikum ist der klinische lokale und allgemeine Befund. Häufig gemeinsam vorkommende Verletzungen sind:
- Rippenfraktur links und Milzruptur
- Rippenfraktur rechts und Leberruptur
- Beckenfraktur und Blasen-, Harnröhrenverletzung
- Kontusionsmarken im Mittelbauch und Pankreas, Magenverletzung, Mesenterialabrisse
Untersuchungsmethoden
Röntgen-Abdomenleeraufnahme mit einem Thoraxbild: freie Luft?, Verschattungen? Ein normaler Röntgenbefund schließt eine Verletzung des Bauchraumes, auch eine Perforation, keinesfalls aus
- Sonographie des Abdomens: hat in den letzten Jahren erheblich an Bedeutung zugenommen
- Peritoneallavage: Treffsicherheit bei 98%!
Die Messung des Bauchumfanges ist außerordentlich unzuverlässig. Laborparameter haben hauptsächlich bei kurzfristiger Verlaufsbeobachtung und weniger bei einer Akutentscheidung nach einem Unfall Bedeutung.
Prognose
Die Sterblichkeit der Patienten mit Bauchtraumen hängt von lokalen und allgemeinen Faktoren ab. Die Letalitätsrate beträgt bei isolierter Bauchverletzung 10%. Sie steigt mit Zunahme der Begleitverletzungen.
Die Sterblichkeit hängt aber auch vom Zeitpunkt der Operation ab. Je später die Operation, desto höher die Letalität; sie nimmt jenseits der 8-Stunden-Grenze erheblich zu.
Die wichtigsten Voraussetzungen für die Prognose der Bauchverletzungen sind nicht der Apparaturenpark eines Klinikums, sondern die Qualität der Helfer und ihrer Zusammenarbeit.
Kardiologie & Gefäßmedizin
Niereninsuffizienz, chronische: Diagnose
Niereninsuffizienz, chronische (Azotämie)
Definition
Als chronische Niereninsuffizienz wird eine über längere Zeit (Jahre) bestehende, meist nicht mehr reversible Einschränkung der exkretorischen Nierenfunktion bezeichnet. Sie geht mit einer Erhöhung der harnpflichtigen Substanzen im Blut einher (Azotämie). Bei höhergradiger Niereninsuffizienz kommt es zu einem Intoxikationssyndrom (Urämie), das praktisch kein Organsystem unbeeinflusst lässt.Es handelt sich um eine Kombination verschiedener Störungen des Elektrolyt-, Wasser- und Säure-Basen-Haushalts mit Auswirkungen auf Kreislaufregulation und Endokrinium.
Stadien der chronischen Niereninsuffizienz
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| Stadium I | Normale GFR > 90 ml/min pro 1,73 m² und persistierende Albuminurie |
| Stadium II | GFR 60-89 ml/min pro 1,73 m² und persistierende Albuminurie |
| Stadium III | GFR 30-59 ml/min pro 1,73 m² |
| Stadium IV | GFR 15-29 ml/min pro 1,73 m² |
| Stadium V | GFR < 15 ml/min pro 1,73 m² |
Häufige Ursachen
- primäre Glomerulopathien
- akute und chronische Glomerulonephritis
- sekundäre Glomerulopathien bei Systemerkrankungen wie
- Diabetes Mellitus Typ I und Typ II, für etwa 1/3 aller chronischen Dialysebehandlungen verantwortlich
- Kollagenosen
- Amyloidose
- hereditäre Nierenerkrankungen
- z. B. Zystennieren
- essentielle Hypertonie (für etwa 25-30 % aller chronischen Dialysepatienten verantwortlich)
sekundäre Hypertonie: häufig wesentlichster Progressionsfaktor der Niereninsuffzienz, unabhängig von Grundkrankheit
- obstruktive Nephropathien
- Infektionen
- chronische interstitielle Nephritis (abakteriell)
- Phenazetin-Niere
- NSAR
- systemische Erkrankungen (z. B. Hyperkalzämie, Hyperurikämie – fraglich, Paraproteinämie, Polyzythämie, Sichelzellanämie, Leukämie)
Pathophysiologie
- Retention von Eiweißabbauprodukten:
- Harnstoff
- Kreatinin
- Harnsäure
- Phenole
- Guanidine
- Amine
- Retention oder Verlust von Natrium, Kalium und Wasser. Mehr oder weniger bedeutsam im Einzelfall sind
- Extrazelluläre Überwässerung mit Ödemen
- Extrazelluläre Elektrolytvermehrung mit intrazellulärer Dehydratation (hypertone Dehydratation)
- Hyperkaliämie
- Hypokalzämie, Vitamin D-Mangel mit sekundärem Hyperparathyreoidismus
- Metabolische Azidose durch Retention von H+-Ionen
- Zirkulationsstörungen, die oft durch gleichzeitige Gefäßsklerose verschlimmert werden, können eine kritische Hypoxie des Gehirns, der Nieren und des Herzens herbeiführen
- Anämie durch toxische Knochenmarkschädigung, Erythropoetinmangel, Blutverluste im Rahmen einer hämorrhagischen Diathese und verkürzter Lebensdauer der Erythrozyten
Urämie
Definition
Unter dem Begriff der Urämie versteht man einen infolge Niereninsuffizienz eintretenden Intoxikationszustand, dessen klinisches Bild einen vielfältigen Symptomenkomplex darstellt.
Symptome der Urämie
Atmungsorgane
Mehr oder weniger stark ausgeprägte Dyspnoe bei pulmonaler Stauung bis zum Lungenödem (primär interstitiell, bei Progredienz alveoläres Lungenödem mit pathologischem Auskultationsbefund), bedingt durch die Überlastung des kleinen Kreislaufs infolge Elektrolyt- und Wasserretention und begünstigt durch die gesteigerte Permeabilität der Lungenkapillaren.
Die metabolische Azidose führt in ausgeprägten Fällen zur Kußmaulschen Atmung.
Blut
- Anämie
- hämorrhagische Diathese (Inhibition des Plättchenfaktors III, Aggregations- und Ausbreitungsstörung der Plättchen)
Herz
- Hämorrhagische Perikarditis
- hyperkaliämiebedingte Reizleitungs- und Erregungsstörungen
- unspezifische histologische und funktionelle Myokardveränderungen
Endokrinium
- Sekundärer Hyperparathyreoidismus
- Amenorrhoe
- Impotenz
- Erythropoetinmangel
Stoffwechsel
- Verringerte Glukosetoleranz, Insulinresistenz
- Hyperlipidämie (meist Typ IV)
- Konzentrationsveränderungen verschiedener Aminosäuren intra- und extrazellulär, pathologischer Muskelkatabolismus bei metabolischer Azidose
- defizitäre Vitamin-D-Aktivierung
Haut
- Pruritus
- schmutzig-gelbliches Hautkolorit
- schlechte Heilungstendenz ("Platzbauch" nach Operation)
Skelett
- Osteomalazie
- sekundärer bzw. tertiärer Hyperparathyreoidismus
- Osteoporose
Muskulatur
- Myopathie
Verdauungsorgane
- Anorexie, Stomatitis, Parotitis, Foetor ex ore
- Erbrechen und Durchfall, teilweise bedingt durch Störungen im Elektrolyt- und Wasserhaushalt sowie durch die vikariierende Harnstoffsekretion von Speicheldrüsen und Darmschleimhaut mit vermehrter Bildung von Ammoniak
- Hämorrhagische Gastro-Enterokolitis selten mit Ileus. Bei schwerer Urämie kann jedoch ein akutes Abdomen vorliegen bzw. vorgetäuscht werden.
Nervensystem
- Somnolenz, tetanische oder zerebrale Krampfanfälle, psychomotorische Unruhe, organisches Psychosyndrom, Flapping-Tremor, Restless legs.
- Die neurologischen Symptome werden hervorgerufen oder verschlimmert durch verschiedene Faktoren:
- Zerebralsklerose: Ursache diffuser oder lokalisierter zerebraler Durchblutungsstörungen
- Störungen des Wasser-Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts.
- Die Hypokalzämie führt nur ausnahmsweise zur Tetanie (die gleichzeitige Azidose erhöht den Anteil des ionisierten Kalziums).
- Periphere Neuropathie: initial meist Parästhesien der Füße (Jucken, Brennen oder Kribbeln der Fußsohlen), Vibrationsempfinden aufgehoben, später Sensibilitätsverlust, Reflexstörungen, motorische Ausfälle bis zur Parese.
- Verlangsamung der motorischen und sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit.
Merke
Unabhängig von der Natur des Grundleidens können diese Symptome in fortgeschrittenen Stadien der Niereninsuffizienz vorkommen. Zwischen dem Ausmaß der Niereninsuffizienz und dem Auftreten urämischer Symptome besteht nur eine lose Korrelation.
Diagnostik
(siehe auch Laborwerte)
- Kreatinin
- Berechnung der Kreatinin-Clearance entweder aus 24h-Harn, aber auch gute Abschätzbarkeit aus der Serumkreatininkonzentration mittels der Cockroft-Gault-Formel (z. B. Medikamentendosierung bei allen Stadien der Niereninsuffizienz. Entsprechende Schieber sind bei einigen wenigen Pharmafirmen erhältlich (z. B. Fa. Novartis).
- Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (GFR)
- Vorbefunde
</p>- Fragestellung: (Nur) Funktionelle Störung oder (schon) chronische Niereninsuffizienz?
- Anamnese
- Harndiagnostik (siehe auch Harnwegsinfektionen)
- Medikamente oder nephrotoxische Diagnostika als Ursache von funktionellen Störungen? (siehe auch Tabelle)
Ursachen für funktionelle Störungen der Nierenfunktion
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Eingeschränkte renale Perfusion durch
Nephrotoxische Medikamente
Medikamente, welche die tubuläre Kreatinin-Sekretion hemmen
Medikamente, welche mit der Kreatinin-Bestimmung interferieren können
Obstruktion der Harnwege
|
Bei der Diagnose "chronische Niereninsuffizienz" sollten immer zuvor funktionelle Störungen der Nierenfunktion (siehe Tabelle) ausgeschlossen werden. Meist sind diese nach Behandlung bzw. Beseitigung der Ursache völlig reversibel. Sehr wichtig sind daher Anamnese und eine entsprechende Harndiagnostik.
Letztes Update:24 Mai, 2011 - 08:47Gynäkologie & Geburtshilfe
Geburtshilfliche Notfälle: Diagnose
Geburtshilfliche Notfälle
Definition
Notfälle in der Gravidität bestehen zu einem überwiegenden Teil aus lebensbedrohlichen vaginalen und/oder intraabdominalen Blutungen, manchmal begleitet von mehr oder weniger starken Schmerzen. Deshalb steht primär die Bekämpfung des drohenden posthämorrhagischen Schocks durch Volumensubstitution und schneller Transport in eine Klinik im Vordergrund.
Blutungen in der Frühgravidität
Pseudomenstruation
Es handelt sich um periodenähnliche Blutungen in den ersten Schwangerschaftsmonaten.
- In verminderter Stärke: 4% der Schwangeren
- In Periodenstärke: ca. 1% aller Graviditäten
Blutung aus anderen Ursachen aus der Scheide/Portio
- Scheiden- und Zervixveränderungen
- Hämorrhagische Kolpitis, Kohabitationsverletzungen, Zervixektopie, Zervixkarzinom
Diagnostik
Spekulumeinstellung
Differentialdiagnose
Abort
Abort-Blutung
Bei einem Abort unterscheidet man verschiedene Arten (A. imminens, A. incipiens, A. incompletus, A. completus, febriler Abort, septischer Abort, verhaltener Abort), die alle zu Blutungen unterschiedlicher Stärke, bis hin zur akuten lebensbedrohlichen Blutung führen können.
Diagnostik
- Spekulumeinstellung (Blutung aus dem Zervikalkanal)
- klaffender Zervikalkanal
- wehenartige Schmerzen
- Preg Test
- vaginaler Ultraschall
Blasenmole
Bei der Blasenmole kommt es zu einem verstärkten Wachstum des Trophoblasten unter gleichzeitig auftretender blasiger Degeneration.
Oft erhebliche, lebensbedrohliche Blutung aus dem stark aufgelockerten Uterus; Abgang von Bläschen
Diagnostik
- Deutliche Übergröße des Uterus (Schneegestöberbild im US)
- Nachweis von Blasenmolengewebe (Bläschen!)
- Choriongonadotropinwerte >50 000 IE
- Verstärkte Schwangerschaftsbeschwerden (Erbrechen)
- Große Luteinzysten der Ovarien
- Fehlen embryonaler Anlagen (bei totaler Blasenmole)
- DD: Chorioncarcinom (B-HCG : > 100 000/E/l)
Extrauteringravidität
- Unterleibsschmerzen
- Schmierblutungen nach kurzfristiger Amenorrhoe (6-8 Wochen)
- bei Tubarruptur: akutes Abdomen
Diagnostik
- Uterus klein und aufgelockert
- Schmerzhaftigkeit des Douglasraumes, Portioschiebeschmerz
- Einseitiger Schmerz der Adnexe (kleiner, tastbarer Knoten)
- Positiver hCG-Test
- vag. US: leeres Cavum uteri, manchmal Tubargrav mit Dottersackbläschen und Fetalanlage sichtbar (seitlich des Uterus)
Blutungen in der Spätgravidität
Placenta praevia
Die Plazenta inseriert ganz oder teilweise im unteren Uterinsegment oder gar über der Zervix (0,4 % aller Schwangerschaften).
Ursache
Schädigung des Endometriums (z.B. Kürettage), Myome, Fehlbildungen des Uterus
Leitsymptom
schmerzlose Blutung im 3. Trimenon oder manchmal auch früher
Diagnostik
- Sonographische Plazentalokalisation
- Vorsichtige Spiegeleinstellung, um andere Blutungsquelle auszuschliessen
- Vaginale/rektale Untersuchung kontraindiziert, da schwere Blutungsgefahr
- Gefährdung der Mutter: Hämorrhagischer Schock. Bei der Placenta praevia blutet in erster Linie die Mutter!
- Gefährdung des Kindes: Hypoxie durch akute Plazentainsuffizienz, Blutverlust aus eröffneten intravillösen Gefäßen (hämorrhagischer Schock des Neugeborenen); Atemnotsyndrom (durch Unreife)
Vorzeitige Plazentalösung (Abruptio placentae)
Ablösung der Plazenta vor der Geburt des Kindes, meist nach der 29. SSW. Bei 0,6 % aller Geburten.
Leicht
- 1/3 der Placentafläche gelöst
- oft Zufallsbefund
Mittel
- 2/3 gelöst
- langsamer Verlauf,
- intrauterine Hypoxie des Kindes
Schwer
- mehr als 2/3 gelöst
- intrauteriner Fruchttod,
- Gerinnungsstörungen bei der Mutter
- Couvelaire-Syndrom (Blutung in das Myometrium)
Ursachen
- Gefäßwandveränderungen an der Plazentahaftfläche
- Präklampsie
- Blasensprung (akute intrauterine Volumenverminderung)
- mechanische Einwirkungen auf das Abdomen (Trauma)
- nach Geburt des 1. Zwillings
Diagnostik
- Sonographie
- Volumenzunahme des Uterus, schmerzhaft kontrahierter Uterus (Holzuterus), Höhersteigen des Fundus uteri
- Intrauterine Asphyxie des Kindes (pathologisches Herzfrequenzmuster im CTG)
- In schweren Fällen intrauteriner Fruchttod
Blutung aus den Nabelschnurgefäßen
(fetale Blutung!)
Ursachen
- Insertio velamentosa der Nabelschnur
- subpartuale Ruptur der Nabelschnur (sehr selten!)
- aberrierende Gefäße
Diagnostik
- Blutung aus dem Muttermund
- Blutung synchron mit dem Blasensprung
- Anschließende Herztonveränderung (CTG)
- Neugeborenes: blasse Asphyxie, fehlende Besserung der Hautfarbe trotz ausreichender Sauerstoffzufuhr, auch nach Intubation
- Nachweis rupturierter Nabelschnurgefäße an den Sekundinae (Eihäuten)
Varix-Blutung
Ursachen
- Varikosis der Vulva oder Vagina
- Platzen eines Varixknotens
Diagnostik
- Inspektion der Vulva
- Spekulumeinstellung der Scheide
- Wichtiger Hinweis: Stark ausgeprägte Varikosis der Vulva, evtl. auch der Beine
Blutungen in der Nachgeburtsperiode
Blutungen in der Nachgeburtsperiode sind oft anhand des Zeitpunktes, zu dem sie im Verlauf der Nachgeburtsperiode auftreten, ursächlich zu klären!
Rissblutungen
Einsetzen der Blutung zumeist unmittelbar nach der Geburt des Kindes
Ursachen
- Episiotomie
- Dammriss
- Scheidenriss
- geplatzter Varixknoten der Vulva und Vagina
- Zervixriss
Verstärkte Lösungsblutung (Plazentaretentionsblutung)
Einsetzen der Blutung während der Lösung der Plazenta
Ursachen
- Placenta adhaerens, increta, percreta, accreta
- Plazenta in beginnender Ablösung, bei partieller Ablösung durch Wehenschwäche
- Rissverletzungen: Scheidenriss, Zervixriss, Uterusruptur
- Gerinnungsstörungen (selten)
- Blutung bei unvollständiger Plazenta
Einsetzen der Blutung nach Ausstoßung der Plazenta
Ursachen
Unvollständige Plazenta; Gefahr der Ausbildung eines Plazentapolypen; Gefahr der aszendierenden Infektion im Wochenbett
Atonie
Blutung nach vollständiger Ausstoßung der Plazenta – wenn Gerinnungsstörung ausgeschlossen
Die Blutung verläuft in Schüben mit sich wiederholendem Vollbluten des Uterus
Cave: Nicht den Blutverlust unterschätzen!
Ursachen
- Kontraktionsschwäche des Uterus
- Überdehnung des Myometriums (Hydramnion, Mehrlinge, großes Kind)
- Ermüdung des Myometriums (protrahierter Geburtsverlauf)
- Wandständige Blutkoagel
Blutung nach vollständiger Ausstoßung der Plazenta
Ursachen
Zurückbleiben festhaftender Blutkoagel an der Uterusinnenfläche; dadurch ausgelöste Kontraktionsschwäche
Koagulopathie
Blutung nach vollständiger Ausstoßung der Plazenta trotz ausreichend dosierter Kontraktionsmittel
Ursachen
- Verbrauchskoagulopathie (Übertritt von Thromboplastin in die materne Blutbahn = Hypofibrinogenämie)
- Hyperfibrinolyse (lokal oder generalisiert)
- Verlustkoagulopathie (als Folge stärkerer Blutungen mit Verlust von Gerinnungsfaktoren)
Blutungen im Wochenbett (bei etwa 0,5–1,0% aller Wöchnerinnen)
Ursachen
- Blutungen aus Zervix-, Vaginal- oder Dammrissen
- Blutungen bei unvollständiger Kavumentleerung mit retinierten Plazentaresten oder wandständigen Koageln
- Blutungen bei uteriner Atonie nach vollständiger Ausstoßung von Plazenta und Eihäuten
- Ungenügende Epithelialisierung der Uteruswunde (Östrogenmangel)
- Endometritis puerperalis
Vena-cava-Kompressionssyndrom
Ursachen
</b>
Ab 2. Drittel der Gravidität Kompression der V. cava durch den graviden Uterus in Rückenlage möglich
Symptome
</b>
Blutdruckabfall, Schwindelgefühl, kleiner weicher Puls (Symptomatik des hypovolämischen Schocks); evtl. Ohnmacht
Gefahr der uterinen Mangeldurchblutung mit fetaler Notsituation (CTG-Veränderungen)
Eklamptischer Anfall
Eklampsie = schwerste Form der EPH-Gestose; aus einer manifesten Präeklampsie oder aus heiterem Himmel
Symptome
- Generalisiert tonisch-klonische Krämpfe (klinisch wie epileptischer Anfall) mit Apnoe, Zyanose und Bewusstlosigkeit mit möglichem Übergang in ein tiefes Koma
- Austritt von Schleim aus dem Mund
- Laryngospasmus
Gefahren
- Zungenbiss
- Aspiration
- Verletzungen der Extremitäten und der Wirbelsäule
- fetale Schäden
- vorzeitige Plazentalösung
Drohende Eklampsie
Symptome
- Hyperreflexie
- zunehmende Kopfschmerzen
- Schmerzen im Oberbauch
- Unruhe der Schwangeren
- Sehstörungen
- zunehmende Hypertonie (oft über 200 mm Hg) mit Proteinurie
- vorzeitige Wehentätigkeit
Appendizitis in der Gravidität
Häufigkeit wie außerhalb der Gravidität
Diagnostik
- In der Frühschwangerschaft ist die Symptomatik noch typisch; in der 2. Schwangerschaftshälfte jedoch erschwert durch Verlagerung der Appendix
- Schmerzdruckpunkt befindet sich im rechten Mittel- oder Oberbauch, daher Verwechslung mit Pyelonephritis gravidarum
- Psoasphänomen (rechtes Bein angezogen)
- Obstipation, Subileus
- Leukozytose
- rekto-axilläre Temperaturdifferenz
Amnioninfusionssyndrom
(Fruchtwasserembolie)
Ursache
- Einschwemmung von Fruchtwasser während der Geburt in die maternale Blutbahn
- Häufigkeit zwischen 1:6.000 und 1:80.000 Geburten
- Verlegung der Lungengefäße durch Fruchtwasserembolie; anaphylaktische Reaktion; intravasale Gerinnung
Symptome
- Dyspnoe, Zyanose, Zeichen schweren Schocks mit akutem Rechtsherzversagen; akutes Cor pulmonale
- nachfolgend Koagulopathie
- Übelkeit
- Erbrechen
- Krämpfe
Diagnostik
Diagnosestellung aufgrund der Situation
Intrauterine Asphyxie des Kindes
(Fetal distress-Syndrom, intrauterine Hypoxie)
Ursachen
- Störungen des maternen O2-Antransportes (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lungenerkrankungen, eklamptischer Anfall, Anämie mit <40% Hb, vena caver Syndrom)
- Minderdurchblutung des uterinen Gefäßraumes (präplazentare Insuffizienz: Überdosierung von Wehenmitteln, hypertone-hyperaktive Wehentätigkeit, protrahierter Geburtsverlauf)
- Plazentainsuffizienz (hämodynamische Insuffizienz, Membran-Insuffizienz, parenchymatöse Insuffizienz, vorzeitige Plazentalösung)
- Störungen im Bereich des postplazentaren Gefäßraumes (Nabelschnurkomplikationen, posthämorrhagischer Schock des Neugeborenen: siehe Plazentalösung, vorzeitige)
Diagnostik
- Anamnese: Präeklampsie; Übertragung; vorausgegangene Plazentainsuffizienz (Totgeburten, Mangelgeburten)
- Retardierung des intrauterinen Wachstums (sonographische Fetometrie)
- grünes Fruchtwasser (bei Amnioskopie, Blasensprung, Blasensprengung)
- CTG-Symptome: anhaltende Akzeleration über 160/Min.; Bradykardie unter 100/Min.; späte Dezeleration; silente Herztonkurve insbes. im präpartualen CTG (trotz Weckversuches) sowie im Oxytocinbelastungstest
- fetale Blutanalyse: pH-Werte unter 7,20
Zusammenfassung der geburtshilflichen Schockursachen
Hämorrhagischer Schock
In der Gravidität
- Abortblutung
- Extrauteringravidität
- Blutung bei Placenta praevia
- Blutung bei vorzeitiger Plazentalösung
- Blutung aus einem Varixknoten
- Blutung bei Cervixkarzinom
Während der Entbindung
- Blutung bei Placenta praevia
- Blutung bei vorzeitiger Plazentalösung
- Uterusruptur: Narbenruptur (nach vorausgegangener Hysterotomie)
- Überdehnungsruptur (bei unüberwindlichem Geburtshindernis)
- violente Ruptur (Unfall, bei operativen Eingriffen)
- Spontanruptur
- Überdosierung von Wehenmitteln (großes Kind, vorangegangene OPs an Uterus)
In der Nachgeburtsperiode
- Rissblutung
- verstärkte Lösungsblutung
- Plazentaretentionsblutung
- Plazentapolyp
- Atonie
- wandständige Blutkoagel, Koagulopathie
- Plazentareste
Im Wochenbett
- Blutung bei Subinvolutio
- partielle Plazentaretention (Plazentapolyp)
- wandständige Blutkoagel
- Endometritis puerperalis
Vasomotorenschock
- Protrahierter Geburtsverlauf (Erschöpfung)
- medikamentös bedingter Schock
- Endotoxinschock
- intravasale Gerinnung (DIG) bei Verbrauchskoagulopathie
Peritonealer Schock
- Intraperitoneale Blutung (+ posthämorrhagischer Schock)
- Uterusruptur
- Uterusinversion
- forcierter Kristellerscher Handgriff (Gefahr der Leberverletzung)
- perforierte Appendizitis
- stielgedrehter Ovarialtumor
- Leberruptur bei HELLP-Syndrom
Im Wochenbett "toxisches Schocksyndrom" (TSS)
Staphylokokken-Intoxikation mit Schocksymptomatik und makulopapulösem Exanthem(!)
Kardiogener Schock
- Myokardinfarkt
- Herzinsuffizienz
- Lungenembolie
- Fruchtwasserembolie
(siehe auch: Schock)
Letztes Update:24 Mai, 2011 - 08:50Gynäkologie & Geburtshilfe
Plazentalösung, vorzeitige: Diagnose
Plazentalösung
Definition
Partielle oder totale Ablösung der normalinserierten Plazenta vor der Geburt des Kindes, wodurch es zu Blutungen aus mütterlichen und kindlichen Gefäßen kommen kann. Sie tritt meist nach der 29. Schwangerschaftswoche auf.
Epidemiologie
Eine vorzeitige Plazentalösung wird bei 0,2 - 0,6% aller Geburten beobachtet. Ältere Frauen und Mehrlingsschwangerschaften sind bevorzugt betroffen.
Ätiologie
- Prädisponierende, endogene Faktoren wie z.B.: Gefäßwandveränderungen an der Plazentahaftfläche, wie sie im Rahmen einer Präeklampsie auftreten
- Akute intrauterine Volumenverminderung (Blasensprung)
- Mechanische Einwirkungen auf das Abdomen (z-B. Bauchtrauma)
- Plötzliche Druckschwankungen im intervillösen Raum
- Unbekannte Ursachen
Klinische Folgen
- Fetale Hypoxie (je nach Umfang der Ablösung)
- Materne vaginale Blutung evtl. mit posthämorrhagischem Schock
- Eventuelle fetale Blutung aus dem intravillösen Raum (intrauteriner Fruchttod bzw. posthämorrhagischer Schock des Neugeborenen)
Vorzeitige Lösung der normalsitzenden Plazenta
(Abruptio sive Ablatio placentae)
Symptome
Sie steigern sich mit dem Ausmaß der Ablösung der Plazenta.
- Vaginale Blutung (in ca. 70% der Fälle)
- Schmerzhafter, kontrahierter Uterus (Holz-Uterus), Höhersteigen des Fundus uteri (durch Volumenzunahme im Raum zwischen Plazenta und Uterus und Hineinbluten in den Uterus)
- Hämorrhagischer Schock: Blässe, Hypotonie, Tachykardie, Blutgerinnungsstörung
- Hypoxiefrequenzmuster im CTG
- Gefahren für die Schwangere
</p>- Blutung, Schock
- Verbrauchskoagulopathie
- Gefahren für das Kind
- Hypoxie, Blutverlust aus eröffneten Zottengefäßen, intrauteriner Fruchttod
- Perinatale Sterblichkeit: 5-10%
Formen und Schweregrade der vorzeitigen Lösung
- Leichte Form: Ablösung von weniger als einem Drittel der Fläche, ohne klinische Symptome, oft nur Zufallsbefund bei nachgeburtlicher Plazentakontrolle
- Mittelschwere Form: Ablösung von bis zu zwei Drittel der Fläche, langsam progredienter Verlauf; vaginale Blutung, intrauterine Hypoxie des Kindes
- Schwere Form: Ablösung von mehr als zwei Drittel der Fläche - akutes Geschehen mit starker vaginaler Blutung, intrauterinem Fruchttod, Schock und evtl. Koagulopathie
- Uteroplazentare Apoplexie (Couvelaire-Syndrom): Das retroplazentare Blut, das während der Ablösung zustande kommt, durchsetzt das Myometrium bis zur Serosa, hämorrhagische Infarzierung von Plazenta und Uterus, Schock, innere Blutung, abdominale Symptome, Koagulopathie
Diagnostik
Die Diagnostik ergibt sich aus der klinischen Symptomatik (besonders Schmerz), der Anamnese und einer Ultraschalluntersuchung.
- Blutungen im 3. Trimenon (in ca. 70%)
- Veränderungen der fetalen Herztöne im CTG
- Nachweis des retroplazentaren Hämatoms im Ultraschallbild
- Druckempfindlicher, auffallend gespannter Uterus
- DD: Placenta praevia
Vorzeitige Lösung der tiefsitzenden Plazenta
(Placenta praevia)
Insertion der Plazenta ganz oder teilweise im unteren Uterussegment
Häufigkeit
0,5% aller Geburten, höheres Risiko bei Mehrlingsschwangerschaften
Pathogenese
Die Placenta praevia ist häufig die Folge einer Endometriumsschädigung (vorangegangene Kürettage, Mehr - und Vielgebärende); dadurch nistet sich die Zygote nahe dem inneren Muttermund ein.
- Primäre Placenta praevia: Nidation primär nahe dem inneren Muttermund.
- Sekundäre Placenta praevia: Die Zygote nistet sich in den oberen Korpusanteilen an, entwickelt sich dann aber nach kaudal.
Symptome
Leitsymptom ist eine schmerzlose Blutung im 3. Trimenon, die oft schon während des 5. Schwangerschaftsmonats auftritt (Ankündigungsblutung!).
- Blutungen in der Frühgravidität
- Annoncierende Blutung (im 2. Trimenon: wichtiger Hinweis!)
- Blutung im 3. Trimenon evtl. in kürzester Zeit lebensbedrohlich; schmerzlos; intermittierend oder konstant
- Gefahren für die Schwangere
- Posthämorrhagischer Schock, Koagulopathie
- Gefahren für das Kind
- Fetale Blutung mit posthämorrhagischem Schock (Eröffnung intravillöser Gefäße!)
- Hypoxie (Folge der vorzeitigen Plazentalösung)
- Unreife mit Atemnotsyndrom bei Frühgeburt
- Zusätzliche Gefährdung durch geburtsmechanische Regelwidrigkeit (gehäuftes Auftreten der Beckenendlagen und Querlagen bei Placenta praevia!)
Diagnostik
Die Diagnostik ergibt sich aus der klinischen Symptomatik und dem Sonographiebefund
- Spekulumeinstellung: Blutung aus dem Muttermund, Ausschluss einer Portio- oder Varizenblutung
- Sonographischer Nachweis des tiefen Plazentasitzes bzw. der Placenta praevia
- Vaginale oder rektale Untersuchungen sind kontraindiziert, da sie schwere Blutungen auslösen können
Lokalisation der Plazenta
Ist entscheidend für die Prognose und die darauf folgende Therapie!
- Tiefer Sitz der Plazenta: Teile inserieren im Bereich des unteren Uterinsegmentes
- Placenta praevia marginalis: Der Rand der Plazenta erreicht den Muttermund.
- Placenta praevia partialis: Der Muttermund ist teilweise von der Plazenta bedeckt.
- Placenta praevia totalis: Der Muttermund ist vollständig von der Plazenta bedeckt.
Erbrechen (Kinder): Diagnose
Erbrechen bei Kindern
Häufigkeit
Sehr häufiges, vieldeutiges Symptom im Kindesalter
Einteilung nach Prädilektionsalter und Ätiologie
Säuglingsalter
- Mechanische Hindernisse im Verdauungstrakt: z. B. Atresien (Neugeborenes, bei Auftreten nach den ersten Fütterungsversuchen), Stenosen, Volvulus, Invagination, Mekoniumileus
- Funktionell-anatomische Störungen: z. B. hypertrophische Pylorusstenose, Kardiospasmus, physiologische Kardiainsuffizienz
- Fütterungsfehler: z. B. Aerophagie, nicht altersgemäße Kost
- Nahrungsmittelunverträglichkeiten: z. B. Zöliakie, Disaccharidasemangel, Kuhmilchprotein-Intoleranz
- Stoffwechseldefekte: z. B. Störungen im Aminosäurestoffwechsel und Harnstoffzyklus, Galaktosämie, idiopathische Hyperkalzämie
- Hormonelle Störungen: z. B. adrenogenitales Syndrom mit Salzverlust, Bartter-Syndrom
- Psychogene Ursachen: Rumination
- Zerebrale Erkrankungen: z. B. beginnender Hydrozephalus, postnatale Hirnblutung
Klein- und Schulkinder
- Akute Stoffwechselstörungen: z. B. azetonämisches Erbrechen, Praecoma diabeticum
- Psychogene Ursachen: Demonstrations-, Suggestions- und Imitationserbrechen. Immer sollte organische Ursache ausgeschlossen werden!
Lebensalterunabhängig
- Erbrechen bei Gastroenteritis
- Diätfehler: z. B. zu große Nahrungsmenge, Nahrungsmittelallergie, erworbener Laktasemangel
- Begleiterbrechen: z. B. bei Pertussis, respiratorischen Infekten, Pneumonie, Harnwegsinfekten, akutem Abdomen (Appendizitis, Nierenkolik, Hodentorsion etc.)
- Ösophagus- und Magenerkrankungen: z. B. Gastritis, Ulkus, Kardiainsuffizienz, Achalasie bei Schluckschwierigkeiten oder wenn nicht angedautes Essen während oder direkt nach einer Mahlzeit hervorgebracht wird, Hiatushernie, M. Crohn
- Reflex-Erbrechen: z. B. bei Otitis media, Labyrinthitis, Kinetosen
- Renale Ursachen: z. B. Niereninsuffizienz, Salzverlust-Nephritis, Hydronephrose
- Hepatogene Ursachen: z. B. Hepatitis, Reye-Syndrom
- Kardiale Ursachen: z. B. Herzinsuffizienz, Myokarditis, paroxysmale Tachykardie
- Zerebrale Störungen: z. B. erhöhter Hirndruck (zerebrale Raumforderung, Insolation etc.), Meningitis, Enzephalitis, Migräne, maskierte Epilepsie
- Hormonelle Störungen: z. B. Hyperparathyreoidismus, M. Addison
- Intoxikation, Arzneimittelüberdosierungen und -nebenwirkungen
- Verschlucktes Blut: z. B. Ösophagusvarizenblutung, massives Nasenbluten
Anamnese
- Merkmale des Erbrochenen (unverdaut, gallig, sauer, blutig etc.) und des Brechaktes (im Schwall, schlaff, mit vorangehender Übelkeit, ohne Vorzeichen etc.)
- Häufigkeit des Erbrechens; Abhängigkeit von Tageszeit, Nahrungsaufnahme, psychisch belastenden Ereignissen, Körperhaltung etc.
- Fütterungstechniken bei Säuglingen, Nahrungsmittelanamnese, Gewichtsverlauf
- Begleitende Symptome (z. B. Diarrhoe, Bauchschmerzen, Fieber, Herzklopfen, Kopfschmerzen, Hunger, abnormes Durstgefühl, Verhaltensauffälligkeiten etc.)
- Auslösende Faktoren (Infekte, Insolation, Nasenbluten, Intoxikation, Arzneimittel, bekannter Diabetes mellitus etc.)
- Familienanamnese (Migräne, Neigung zu Kinetosen etc.)
Symptome bei einigen wichtigen Ursachen
Hypertrophe Pylorusstenose
Beginn meist um 3. Lebenswoche, Erbrechen im Schwall nach jeder Mahlzeit, Hunger, Obstipation, oft tastbare Walze im rechten Mittelbauch, Ultraschalldiagnose, metabolische Alkalose
Invagination
Schwerste Bauchkoliken mit Erbrechen im Wechsel mit Phasen der Erschöpfung; Stuhlverhalt oder blutiger Schleim, bei rektaler Untersuchung oft Blut am Fingerling
Kardiainsuffizienz des Säuglings
Atonisches (schlaffes) Erbrechen, vor allem im Liegen; dabei meist gutes Gedeihen
Adrenogenitales Syndrom mit Salzverlust ("Pseudopylorospasmus")
Unstillbares Erbrechen, weiche Stühle, rasche Dehydratation mit Hyponatriämie und Hyperkaliämie, Genitalanomalien (Mädchen: Klitorishypertrophie, Knaben: Makrogenitosomie)
Aerophagie
Erbrechen mit dem Aufstoßen, Trinkakt wird häufig unterbrochen, starker Windabgang, oft "Trimenon-Koliken"
Azetonämisches Erbrechen
Zwischen dem 2. und 7. Lj. periodisch auftretendes Erbrechen bis 50-mal täglich, Appetitlosigkeit, extremer Durst, Azetonfötor; z. T. auch Bauchkoliken, Kopfschmerzen, in schweren Fällen Kußmaulsche Atmung, zentralnervöse Störungen; Azidose, starke Azetonausscheidung im Urin; ausgeprägte Rezidivneigung; meist schlanke Kinder
Sonstige Ursachen siehe Tabelle
Diagnostik
Abhängig vom Krankheitsbild; im Folgenden einige Grundsätze:
Erbrechen des Neugeborenen in Verbindung mit
- Husten, Gedeihstörung, Stuhlverhalt oder Hungerstühlen: radiologische Diagnostik (Sonographie, Abdomenleeraufnahme etc.)
- neurologischen Symptomen und/oder Ikterus: Stoffwechseldiagnostik (Aminosäuren im Urin oder Plasma, Beutler-Test etc.), Infektionsdiagnostik (Blutbild, LP, CRP, Blutkultur etc.), Schädelsonographie
- auffallender Dehydratation und/oder Durchfällen: Elektrolyte, 17-OH-Progesteron (Ausschluss AGS mit Salzverlust), Stuhldiagnostik (mikrobiologische Untersuchung, Reduktionsprobe)
Erbrechen bei Säuglingen und älteren Kindern in Verbindung mit
- neurologischen Symptomen: Liquor-Untersuchung; falls Meningitis ausgeschlossen, Transaminasen, Ammoniak (Reye-Syndrom!), Fundoskopie, EEG, evtl. toxikologische Untersuchung, radiologische Diagnostik (Schädelsonographie, CCT, kraniales NMR)
- Diarrhoe: Stuhldiagnostik; bei chronischem Verlauf Suche nach Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Gliadin-Antikörper, Kuhmilchprotein-Antikörper, RAST-Tests, Dünndarmbiopsie etc.)
- Bauchschmerzen ohne Diarrhoe: Ausschluss Harnwegsinfekt (Urinstatus), akutes Abdomen (Diagnostik s. d.), Hepatitis (Transaminasen, Bilirubin, Hepatitis-Serologie), azetonämisches Erbrechen (Blutgase, Azeton im Urin)
- azetonämischem Fötor: unbedingt Blutzucker (diabetisches Präkoma vermehrt, azetonämisches Erbrechen vermindert), Blutgase, Urinstatus
Merke aber: Jedes länger anhaltende Erbrechen kann zur Ketonämie, Azetonurie und Ketonurie führen!
Blutiges Erbrechen
Inspektion von Nase und Mundhöhle, Suche nach Zeichen eines Pfortaderhochdruckes, evtl. Ösophago-Gastroskopie
Nächtliches und morgendliches Erbrechen ohne Übelkeit
Zerebrale Raumforderung ausschließen (Fundoskopie, EEG, Schädelsonographie, MRT, CCT etc.)
Komplikationen
- Abhängig von Ätiologie
- Unabhängig von der Ursache kann jedes länger anhaltende Erbrechen zu Hypoglykämie, Elektrolytentgleisungen (vor allem Hypochlorämie, Hypokaliämie), pH-Verschiebungen und Exsikkose führen
Merke
- Sofortige Klinikeinweisung bei Erbrechen in Verbindung mit neurologischen Symptomen (cave: Meningitis, Reye-Syndrom, zerebrale Raumforderung!)
- Sofortige Klinikeinweisung bei rezidivierendem Erbrechen von Neugeborenen und Säuglingen ohne eindeutig harmlose Ursache
- Habituelles Erbrechen im Säuglingsalter ohne Gedeihstörung oder sonstige Symptome ist meist unbedenklich ("Speikind - Gedeihkind")
- Nächtliches und morgendliches Nüchternerbrechen ohne Nausea kann erstes Symptom einer zerebralen Raumforderung sein!
Wichtige Krankheitsbilder mit Erbrechen als Hauptsymptom
|
Brechcharakter
|
Zeitlicher
Ablauf |
Inhalt
|
Nebensymptome
|
Nächste
Untersuchung |
Typisch
|
Diagnose
|
Therapie
|
| Neugeborene | |||||||
| schlaff</p>
|
unmittelbar nach dem Trinken
|
Milch</p>
|
-
|
Sondierungsversuch:</p>
|
Sonde geht nicht
in den Magen |
Ösophagusatresie</p>
|
Operation
|
| schlaff</p>
|
unmittelbar nach dem Trinken
|
Milch</p>
|
Husten, Zyanose</p>
|
Thoraxröntgen:</p>
|
Luftblase im stenotisch erweiterten Ösophagus
|
Ösophagusstenose, Ösophagusstriktur
|
Operation
|
| im Schwall</p>
|
verzögert nach dem Trinken
|
Milch, Magensaft
|
Magensteifungen</p>
|
Abdomenröntgen (Leeraufnahme):
|
"Dubble Bubble"</p>
|
Duodenalstenose, Duodenalatresie
|
Operation
|
| im Schwall</p>
|
unregelmäßig</p>
|
Blut</p>
|
blutige Stühle</p>
|
Betke-Kleihauer-Färbg. des erbrochenen Blutes
|
adultes Hämoglobin</p>
|
verschlucktes Blut</p>
|
keine
|
| Neugeborene, Säuglinge | |||||||
| im Schwall</p>
|
unmittelbar nach dem Trinken
|
Milch, Magensaft
|
Magensteifungen, Koliken, tastbare Olive
|
Abdomen-
sonographie: Blutgase |
Kokarde des Pylorus Metabolische Alkalose
|
Pylorusstenose</p>
|
Operation, konservative Behandlung
|
| im Schwall oder schlaff</p>
|
unmittelbar nach dem Trinken
|
Milch, Magensaft, Galle
|
akutes Abdomen, Schock
|
Abdomenröntgen im Hängen (leer):
|
Luft-Flüssigkeits-Spiegel, steilstehende Schlingen
|
Ileus bei Volvulus</p>
|
Operation
|
| im Schwall</p>
|
intermittierend mit symptomfreien Phasen
|
Milch, Magensaft, Galle
|
akutes Abdomen im Wechsel mit symptom- freien Phasen
|
Abdomen-
sonographie:</p>
|
Kokarde an typischer Stelle</p>
|
Invagination</p>
|
Kolonkontrast-
einlauf, Operation |
| schlaff oder im Schwall</p>
|
nach den Mahlzeiten</p>
|
Mageninhalt</p>
|
Erbrechen oft mit Aufstoßen
|
Anamnese:</p>
|
hastiges Trinken</p>
|
Aerophagie</p>
|
kleines Saugerloch
|
| schlaff oder im Schwall |
nach den Mahlzeiten
|
Mageninhalt
|
-
|
Röntgen (Ösophagus- passage), evtl. pH-Metrie:
|
Gastro-ösophagealer Reflux
|
Gastro-ösophagealer Reflux (GER)
|
Eindicken der Mahlzeiten,
Bett bei 30° |
| schlaff</p>
|
unregelmäßig</p>
|
Mageninhalt</p>
|
Gedeihstörung Gewichtsstillstand oder -verlust
|
Anionengap: Blutgase: Laktat, organ. Säuren im Urin
|
>20mmol / Metabolische Azidose</p>
|
Laktatazidosen, organ. Azidämien/-urien</p>
|
Therapie des metabolischen Defekts
|
| schlaff</p>
|
nach den Mahlzeiten</p>
|
Mageninhalt</p>
|
Gedeihstörung</p>
|
Beobachtung des Brechvorgangs:
|
Patient löst sein Erbrechen mit Wonne aus
|
Rumination</p>
|
Patient herumtragen
|
| im Schwall oder schlaff</p>
|
unmittelbar oder verzögert nach dem Trinken</p>
|
Milch, Magensaft</p>
|
Durchfälle, Hyponatriämie, Hyperkaliämie, Schock</p>
|
Serumelektrolyte, EKG:
Cortisol im Plasma 17-OH-Progesteron im Plasma: |
Na nieder, K hoch, zeltförmige T-Welle, breites QRS, Cortisol erniedrigt, 17-OH-Progesteron erhöht
|
AGS mit Salzverlust</p>
|
Substitution von Cortisol</p>
|
| Klein- und Schulkinder | |||||||
| schlaff oder im Schwall |
unregelmäßig
|
Mageninhalt
|
-
|
Blutgase, Urinstatus:
|
Metabolische Azidose, Azeton im Urin
|
Azetonämisches Erbrechen
|
Rehydratation
|
| schlaff oder im Schwall |
unregelmäßig
|
Mageninhalt
|
-
|
Anamnese:
|
affektbetonte Situation
|
psychogenes Erbrechen
|
-
|
| Lebensalterunabhängig | |||||||
| im Schwall |
nach den Mahlzeiten
|
Mageninhalt mit / ohne Galle
|
Bauchscherzen, Durchfall
|
-
|
Erbrechen zuerst, dann Durchfall
|
Gastroenteritis
|
Rehydratation
|
| im Schwall |
plötzlich aus voller Gesundheit
|
Mageninhalt mit / ohne Galle
|
Durchfall, neurologische Symptome: Apathie, Krämpfe, Koma
|
Mageninhalt, Blut
Urin asservieren |
je nach Ingestion verschieden
|
Intoxikation
|
Pharma-
kologisches Erbrechen, Magenspülung |
| im Schwall |
plötzlich auftretend
|
Blut
|
Hepatomegalie, Splenomegalie
|
Ultraschall Abdomen:
|
Leber, Milz vergrößert, erweiterte Netzgefäße
|
Ösophagusvarizen
|
Senkstaken-Blakemore-Sonde, Sklerotherapie
|
| schlaff oder im Schwall |
nach den Mahlzeiten
|
Mageninhalt
|
Regurgitation
|
Röntgen (Ösophaguspassage)
|
Stenose, Striktur
|
Ösophagusstenose, -striktur
|
Bougieren
evtl. Operation |
| schlaff oder im Schwall |
nach den Mahlzeiten
|
Mageninhalt
|
Engegefühl, Hustenanfälle, Asthmaanfälle
|
Röntgen (Ösophaguspassage)
|
Massive Dilatation des Ösophagus mit Sanduhrstenose der Kardia
|
Achalasie
|
Pneumatische Dilatation, Operation
|
| schlaff oder im Schwall |
unregelmäßig
|
Mageninhalt
|
Kopfscherzen, Bauchschmerzen
|
Anamnese:
|
Migräne in der Familie
|
Migräne
|
Antiemetika
|
Urologie
Orchitis: Diagnose
Orchitis – Epididymitis – Hodentorsion
Orchitis (Syn.: Didymitis)
Definition
Entzündung eines oder beider Hoden.
Ätiologie
Entzündung vorwiegend interstitiell, verursacht durch Bakterien oder Viren, ein- oder beidseitig
Ursachen
Seltene Komplikation im Rahmen von diversen Infektionskrankheiten. Alter: selten vor der Pubertät. Meist Virusinfektionen der Ohrspeicheldrüse (Mumps), Gonorrhö, Urogenitaltuberkulose.
Lokal bedingt durch Übergreifen einer Epididymitis oder nach Trauma.
Symptome
von Epididymitis schwer abgrenzbar (siehe Tabelle)
- plötzlich einsetzende Schmerzen mit Ausstrahlung in Leistenregion und Rücken
- Schwellung
- Fieber
- Rötung der Skrotalhaut
Differenzialdiagnose
- Hodentorsion, im Säuglingsalter häufigste Fehldiagnose
- Hodentumor
Grundregel bei "akutem Skrotum" akuter starker Hodenschmerz und "Hodenschwellung"
- Orchitis, Epididymitis und Hodentorsion sind mit klinischer Untersuchung allein nicht hundertprozentig zu differenzieren
- häufigste Ursache des akuten Skrotums beim Kind und Jugendlichen ist die Torsion!
- eine unbehandelte Torsion führt in wenigen Stunden zur Hodennekrose!
- falls eine Torsion nicht sofort operiert werden kann, wird (nach Prämedikation eines starken Analgetikums) manuell detorquiert, und zwar immer zum gleichseitigen Oberschenkel!
Merke: Jedes "akute Skrotum" im Säuglingsalter bedarf der chirurgischen Freilegung.
Epididymitis
Definition
Entzündliche Schwellung des Nebenhodens, selten im Kindesalter, meist nach der Pubertät. Kann auf den Hoden übergreifen (Epidymoorchitis).
Ätiologie
- unspezifisch – fortgeleitet: bei Harnwegsinfekt, Prostatitis, Komplikation bei diversen Erkrankungen der unteren Harnwege (Prostataadenom), Komplikation bei Dauerkatheterismus
- unspezifisch – hämatogen: bei jüngeren Patienten mit intaktem Harntrakt. Hier ist der Erregernachweis oft frustran, oft Chlamydieninfekt!
- spezifische (tuberkulöse Epididymitis): im Rahmen einer Urogenitaltuberkulose
Symptome
- ein- oder beidseitig schmerzhafte Schwellung, evtl. Fieber
- Schweregefühl des Hodens, Rötung des Skrotums, evtl. Hydrozele
Symptome der tuberkulösen Epididymitis
- typisch: nicht oder wenig schmerzhaft, keine akuten Entzündungszeichen, sondern nur "harter" Nebenhoden, chronischer Verlauf, kein akutes Skrotum, in fortgeschrittenem Stadium mit purulent sezernierenden Hautfisteln
Diagnostik
- im Anfangsstadium Nebenhoden vom Hoden palpatorisch abgrenzbar und druckdolent
- Prehnsches Zeichen: positiv; beim Hochheben des Hodens lässt der Schmerz etwas nach
- Prostata: druckschmerzhaft
- Urin: Leukozyturie und Erregernachweis
- Prostata Exprimat und Ejakulat: Leukozytose und Erregernachweis
- Sonographie des Genitale mit Doppler
Differenzialdiagnose
- Orchitis, Hodentorsion; Unterscheidung von Epididymitis meist nur im Frühstadium möglich, solange Nebenhoden vom Hoden abgrenzbar
- Hodentumor
Diagnostische Unterscheidungshilfen zur Differenzialdiagnose beim Hodenschmerz
| Epididymitis | Hodentorsion | |
| Altersdisposition | selten vor dem 16. Lebensjahr | Erkrankung des Neugeborenen Prädilektionsgipfel zw. 10. und 20. Lebensjahr |
| Beginn | subakuter Beginn | akuter Beginn |
| Ätiologie | Symptome eines Harnwegsinfekts | nach Trauma, Radfahren, Geschlechtsverkehr |
| Miktion | Miktion gestört | Miktion ungestört |
| Fieber | häufig | selten |
| Blutbild | meist Leukozytose | selten Leukozytose |
| Urinbefund | Infektzeichen im Urin | Urin unauffällig |
| Skrotalhaut | gerötet und ödematös | primär normal |
| Hodenlage (Brunnelsches Zeichen) | Hoden orthotop | Hoden meist hochgezogen |
| Prehnsches Zeichen (Anheben des Hodens) | führt zur Schmerzlinderung | führt nicht zur Schmerzlinderung |
| Nebenhoden | dolent, vergrößert, induriert (ventral statt dorsal) | an atypischer Lage |
| Prostata | evtl. dolent (häufig gleichzeitig Prostatitis) | rektal indolent |
Merke: Falls Hodentorsion nicht sicher ausgeschlossen werden kann: operative Exploration.
Hodentorsion
Ätiologie
Komplette oder inkomplette Drehung des Hodens mit dem Samenstrang führt zur Ischämie und venösen Stauung, später zur Nekrose.
Erkrankung des Neugeborenen und des Jugendlichen; bei Kindern und Jugendlichen bei Sport (Radfahren, Ballspielen), aber auch in Ruhe oder im Schlaf, bei Erwachsenen (z.B. bei sexueller Betätigung) plötzliches Auftreten
Besondere Bedeutung:
- eine der häufigsten Fehldiagnosen in der Urologie
- wenn Diagnose vom Erstuntersucher nicht rechtzeitig gestellt wird (binnen 6 Stunden), ist Organverlust meist unvermeidlich
Symptome
- heftige Schmerzen im Unterbauch, in der Leisten- und Hodengegend
- Übelkeit, Erbrechen
- "akutes Abdomen" , schockähnlicher Zustand (Vorsicht bei Säuglingen und Kleinkindern – Appendektomie bei Hodentorsion!)
Differenzialdiagnose
- Epididymitis: Anamnese (Urethritis? Sonstige Erkrankung des unteren Harntraktes?): anfangs Nebenhoden als schmerzhafte "Walze" tastbar, häufig akut einsetzendes hohes Fieber, langsames Einsetzen der Schmerzen
- Orchitis: Anamnese! (auslösende Infektionskrankheit): großer, schmerzhafter Hoden, Nebenhoden nicht sicher tastbar
- Hydrozele testis et funiculi spermatici (Genitalanomalien und -erkrankungen [Knaben]), nicht druckempfindlich, prall-elastische Verdickung, Sonographie
Hodentumor
(siehe Hodentumoren)
Letztes Update:24 Mai, 2011 - 09:00Urologie
Nierenkoliken: Diagnose
Nierenkoliken
Definition
Die plötzliche Blockade des Harntransportes im Ureter und/oder Ureterspasmus durch Irritation/Läsion der Ureterwand führt zur typischen Kolik:
Heftiger wellenförmiger Flankenschmerz mit Ausstrahlung in Leiste/Hoden/Labien bei hoher Blockade bzw. Ausstrahlung in Blase, Urethra bei prävesikaler Blockade. Mögliche Begleitsymptomatik: Brechreiz, Erbrechen, Obstipation, selten Bauchdeckenspannung. Typischer Flankenklopfschmerz, Rippendruckschmerz (12. Rippe).
Ursachen
Hauptursache ist der Nieren-Ureterstein. Andere Ursachen: Blutkoagula, abgestoßene Nierenpapillen usw.
Differenzialdiagnose
(Eine langsam zunehmende Blockade des Ureters verursacht häufig nur dumpfe, uncharakteristische Flankenschmerzen oder ist überhaupt symptomlos)
- Akute Appendizitis, Cholelithiasis, Ulcus duodeni/ventriculi, akute Adnexenerkrankung, Ileus, akute Pankreatitis, akute segmentale Neuralgie (Bandscheibe); meist linksseitig rupturiertes Aortenaneurysma: Dauerschmerz, "Vernichtungsschmerz", Kollapsneigung, akutes Abdomen (Diagnose: Ultraschall!)
Diagnostik
- Ultraschall (Schnellbefund)
Nachweis von jedem Nierenstein, nicht jedem Ureterstein (der mittlere und untere Ureterstein ist selten bzw. nicht sicher nachweisbar), Hydronephrose (= Harnstau) - Infusionsurogramm
Meist direkter Steinnachweis, exakte Lokalisation des Stopps.
Ungefähre Beurteilung der aktuellen Nierenfunktion: verzögerte Ausscheidung - flaue Ausscheidung - stumme Niere (hier so genannte Spätaufnahme nach Stunden angezeigt). Ungefähre Beurteilung der Blockadedauer:
"große" Hydronephrose und Megaureter bei lang liegendem Ureterstein - Harnbefund
Makro-, Mikrohämaturie
Endokrinologie
Nebennierenrindeninsuffizienz: Diagnose
Nebennierenrindeninsuffizienz
Definition
Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz: Versagen der Nebenniere selbst (M. Addison).
Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz: bedingt durch Mangel an hypophysärem ACTH.
Wichtig
Die Erstmanifestation einer Nebennierenrindeninsuffizienz kann im Rahmen von Belastungen (Infektionskrankheiten, Intoxikationen, Schwangerschaften, Operationen, Unfällen etc.) in Form einer Krise erfolgen.
Nebennierenrindeninsuffizienz
Definition
Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz: Versagen der Nebenniere selbst (M. Addison).
Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz: bedingt durch Mangel an hypophysärem ACTH.
Wichtig
Die Erstmanifestation einer Nebennierenrindeninsuffizienz kann im Rahmen von Belastungen (Infektionskrankheiten, Intoxikationen, Schwangerschaften, Operationen, Unfällen etc.) in Form einer Krise erfolgen.
Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison)
Ätiologie, Pathogenese
Destruktion der Nebennierenrinde:
- organspezifische Autoimmunerkrankung (ca. 50 %)
- Tuberkulose (Nebennierenverkalkung möglich; 30 %)
- hämorrhagische Infarzierung (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom; Gerinnungsstörungen, Hypertonie u. a.)
- Hämochromatose, Amyloidose, selten beidseitige Nebennierenmetastasen
- Zustand nach bilateraler Adrenalektomie
Die Symptome der primären Nebennierenrindeninsuffizienz sind im Gegensatz zur sekundären Form durch den Mangel an allen Nebennierenrindenhormonen und durch vermehrte ACTH-Sekretion gekennzeichnet.
Symptome
- vermehrte Pigmentierung der Haut und der Schleimhäute sowie von Narbengewebe beruht auf einer Stimulation der Melanozyten durch ACTH
- Gewichtsverlust (Anorexie + Dehydratation), Erbrechen
- Hypotonie, muskuläre Adynamie der gesamten Skelettmuskulatur
- Anämie, Tachykardie
- Neigung zu Obstipation, gelegentlich Durchfälle
- Muskelkrämpfe
- psychische Veränderungen, anfangs uncharakteristische Ermüdbarkeit, Verlangsamung, Konzentrationsminderung, bei ausgeprägten Formen amnestisches Psychosyndrom; depressive Verstimmung, Antriebsarmut; in der Krise auch agitierte halluzinatorische akute Psychosen möglich
- bei Frauen Fehlen der Pubes- und Axillarbehaarung, bei Männern Verminderung der Körperbehaarung
Addison-Krise
Akute lebensbedrohliche Verschlechterung der Nebennierenrindeninsuffizienz mit extremer Hypotonie, Dehydratation, evtl. akuten abdominellen Schmerzen (Cave: Fehldiagnose akutes Abdomen), Hypoglykämie, Koma.
Bei Verdacht auf akute kritische Nebennierenrindeninsuffizienz:
Serumprobe zur nachträglichen Sicherung der Diagnose aufbewahren und sofort mit der parenteralen Substitutionstherapie mit Glukokortikoiden, Mineralokortikoiden, Flüssigkeit und Kochsalzzufuhr beginnen.
Diagnostik
Labor
Sicherung der Diagnose
- ACTH im Plasma
- Kortisolspiegel, durch ACTH nicht stimulierbar
Weitere Befunde
- Anämie, meist normochrom und normozytär, bei autoimmunologisch bedingter Nebennierenrindeninsuffizienz gleichzeitig makrozytäre Vitamin B12-Mangel-Anämie möglich
- Leukopenie, relative Lymphozytose
- Hyponatriämie, Hyperkaliämie, inkonstante Hyperkalzämie bei ausgeprägter Nebennierenrindeninsuffizienz
- metabolische, meist kompensierte Azidose
- Hypoglykämie
Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz
Ätiologie, Pathogenese
Hypophysäre Erkrankung mit Mangel an ACTH oder durch Störungen im Hypothalamus mit verminderter Bildung des "Corticotropin-Releasing-Faktors". Charakteristischerweise gleichzeitig Hinweise auf eine sekundäre Hypothyreose durch Mangel an TSH und einen sekundären Hypogonadismus durch Gonadotropinmangel. Wachstumshormon und Prolaktin sind klinisch asymptomatisch häufig ebenfalls erniedrigt.
Symptome
- Zeichen des Glukokortikoid- und Androgenmangels
- keine Hyperpigmentierung
Diagnostik
- ACTH-Spiegel erniedrigt
- fehlender Anstieg von ACTH/Kortisol im CRF-Test. Insulinhypoglykämietest nur noch selten zur DD zwischen hypothalamischer oder hypophysärer Störung erforderlich
- Kortisolspiegel erniedrigt
- Hypoglykämie (möglich)
Gynäkologie & Geburtshilfe
Gynäkologische Notfälle: Diagnose
Gynäkologische Notfälle
Symptome
- Plötzlich aufgetretene starke vaginale Blutung
- Schmerzen
- Akutes Abdomen; Intraabdominale Blutung; kombinierter posthämorrhagischer-peritonealer Schock: akute Lebensbedrohung
1. Leitsymptom: genitale Blutung
Präpubertäre Ruhephase
- Vulva, Vagina: Pfählungsverletzung, Unfall, Fremdkörper, Vergewaltigung
- Uterus: Pubertas praecox, hormonbildende Ovarialtumore (Pseudopubertas praecox)
Pubertät
- Vulva, Vagina: Verletzung, Defloration, Vergewaltigung, Kolpitis
- Uterus: Menarche, Schwangerschaft
Reproduktive Phase
- Vulva, Vagina: Verletzung, Kohabitation, Kolpitis
- Uterus: dysfunktionelle Blutung (Endokrinopathien, Hyperfibrinolyse, Myomblutung, Endometritis, Adnexitis, Polyposis uteri, Uterushypoplasie, hormonbildender Ovarialtumor, Endometriumkarzinom, Portioektopie, Zervixkarzinom); Abortus; Tubaria
Postmenopausale Phase
- Vulva, Vagina: Verletzung, Colpitis senilis, Ulkus, Vulvakarzinom, Vaginalkarzinom, sekundäre Tumore
- Uterus: hormonbildende Ovarialtumore, Endometritis, Endometriumkarzinom, Uterussarkom, Zervixkarzinom/-polyp
Spezielle Ursachen genitaler Blutungen:
Pfählungsverletzung
Ursachen
- Sturz auf einen Pfahl
- Fahrradunfall
- Autounfall
Symptome
- Vulvahämatom und Lazeration
- Verletzung der Vagina evtl. einschließlich des Septum recto-et vesico-vaginale Blutung aus der Vagina
- Bei penetrierender Verletzung auch akutes Abdomen
Kohabitationsverletzung
Ursachen
- Durch Blutungsbeginn nach einer Kohabitation leicht eruierbar
- Bei jungen Mädchen: Deflorationsblutung
- Bei älteren Frauen Verletzung als Folge einer Rigidität der Weichteile und/oder Hormondefizit
Symptome
- Blutung unterschiedlicher Stärke aus der Vagina bzw. aus dem Introitusbereich
- Bei perforierender Verletzung mit Eröffnung des Douglas-Peritoneum (selten!) evtl. Blutung nach innen mit akutem Abdomen
Blutung bei Cervixkarzinom (Kraterblutung)
Ursachen
- Spontaner Blutungsbeginn bzw. Blutung nach Kohabitation oder Defäkation
- Seltener bei exophytisch wachsendem Tumor
- Häufiger bei einem Portioulkus
Symptome
- Akute, evtl. akut lebensbedrohliche Blutung aus der Vagina
- Fehlende abdominale Symptomatik
Starke uterine Blutung bei submukösem Myom
Ursachen
Beim submukösen Myom starke uterine Blutungen als Folge der Cavumveränderungen
Symptome
- Zumeist akut auftretende, evtl. extrem starke uterine Blutung mit Koagelabgang
- Chronische Blutungsanämie mit akuten Kreislaufstörungen bei der erneuten Hypermenorrhoe
2. Leitsymptom: gynäkologische Schmerzen
- Prim./sekundäre Dysmenorrhoe
- Endometriose
- Akute Infektionen des Genitals: Adnexitis, Chlamydieninfektion
- Stieldrehung eines Ovarialtumors
- Ruptur einer Ovarialzyste
- Myomnekrose
- Ureterkolik
- Prämenstruelles Syndrom
- Pelviopathia vegetativa (siehe Gynäkologische Schmerzen)
- Akutes Abdomen
- DD Cystitis, Colitis, Appendicitis, Sigmadiverticulitis
3. Leitsymptom akutes Abdomen
Gynäkologische Ursachen des akuten Abdomens:
Extrauteringravidität
Ursachen
Nidation des befruchteten Eies außerhalb des Uterus (Tube, Ovar, Peritoneum) am häufigsten als Folge von Passagestörungen in der Tube
Symptome
- Nach 6-8 wöchiger Amenorrhoe mit subjektiven Schwangerschaftszeichen langsam zunehmende Unterbauchschmerzen (Tubarabort) oder akutes Abdomen mit intraabdomineller Blutung (Tubarruptur)
- Schocksymptome
- brettharte Bauchdeckenspannung
- evtl. Schulterschmerz oder Singultus
Diagnostik
- Tastbefund oft uncharakteristisch: Uterus aufgelockert, aber kleiner als nach der Schwangerschaftsdauer zu erwarten; Adnexe druckempfindlich. Ein Tumor ist zumeist nicht zu tasten! Vorgewölbter, druckschmerzhafter Douglas-Raum
- ß-HCG-Test positiv
- vaginale Sonographie
- Sicherung der Diagnose: Laparoskopie
Stieldrehung eines Ovarialtumors
Ursachen
- Durch abgebremste Bewegungen des Körpers um die Längsachse (Tanzen), häufiger durch asymmetrisches Wachstum des Tumors. Vor allem bei Dermoiden auftretend.
Symptome
- Akuter, einseitiger Unterbauchschmerz
- Unterbrechung der Gefäßversorgung des Tumors
- ein sich schnell entwickelndes akutes Abdomen
- paralytischer Ileus
- Schockzustand
Diagnostik
- Palpation durch die Abwehrspannung erschwert: Einseitiger, stark druckdolenter Tumor im Adnexbereich
- Verifizierung des Tumors evtl. durch sonographische Darstellung (bes. Farbduppler US)
- Die gleiche akute abdominale Symptomatik entwickelt sich bei der seltenen Stieldrehung bzw. Nekrose eines gestielten subserösen Myoms
Pelveoperitonitis
Ursachen
- Keimaszension in die Tuben mit hochvirulenten Keimen (z.B. Chlamydien)
- Häufig während der Menstruation, nach einer Abrasio bzw. bei einem Abort
- In den letzten Jahren Auftreten schwerer aszendierender Adnexinfektionen mit Tuboovarialabszessen und Douglasabszess bei Intrauterinspirale!
Symptome
Zunehmende, zunächst oft einseitige Unterbauchschmerzen
Diagnostik
- Bei der Palpation teigige, schmerzhafte Adnexe
- Später wegen der Abwehrspannung häufig kein sicherer Tastbefund zu erheben
- Douglas-Raum schmerzhaft
- Portioschiebeschmerz
- Evtl. eitriger Fluor
- Hohe Temperaturen
- Leukozytose, CRP Anstieg
- In unklaren Fällen Laparoskopie/Laparotomie
Letztes Update:24 Mai, 2011 - 09:17
Gynäkologie & Geburtshilfe
Extrauteringravidität: Diagnose
Extrauteringravidität
Definition
Nidation des befruchteten Eies außerhalb des Uterus. Sowohl Transport- als auch Reifungsstörungen können dazu führen, dass sich das befruchtete Ei bereits in der Tube ansiedelt und so zu einer Eileiterschwangerschaft führt. Dies ist die häufigste Form der ektopen Gravidität.
Formen:
Tubargravidität
- Graviditas tubaria ampullaris (im distalen ampullären Tubenabschnitt)
- Graviditas tubaria isthmica (im mittleren Tubenabschnitt)
- Graviditas interstitialis (im uterinen Tubenabschnitt)
Ovarialgravidität
Peritonealgravidität
- Primäre Peritonealgravidität: primäre Nidation auf dem Peritoneum
- Sekundäre Peritonealgravidität: Nidation zunächst im ampullären Teil der Tube mit nachfolgendem Übergreifen der Zotten auf das Peritoneum oder Ausstoßung des Eies mit sekundärer peritonealer Nidation
Zervixgravidität
Häufigkeit
Zunahme in den letzten Jahren durch den Anstieg der sexuell übertragenen Infektionen, aber auch durch die intrauterine Kontrazeption (IUD!)
Ursachen
Die häufigste Ursache der Tubargravidität besteht in einem mechanischen Hindernis des Eitransportes. Der inkomplette Verschluss der Tube tritt als Folge entzündlich bedingter Verwachsungen der Tubenschleimhaut auf, die zu einer Eifalle werden. Entzündliche Veränderungen der Muskulatur der Tube führen zu Störungen des Zygotentransportes.
Passagestörungen innerhalb der Tube
- Endosalpingitische Schleimhautveränderungen (Falten- und Taschenbildungen, Fehlen des Flimmerbesatzes der Schleimhaut)
- Perisalpingitische Adhäsionen (Abknickung der Tube, Peristaltikstörungen)
- Hypoplasie der Tuben mit Motilitätsstörungen
- Entzündliche Veränderungen der Tubenmuskulatur
- Spasmen (Angst vor Gravidität)
Angeborene Fehlbildungen der Tube
- Divertikel
- Blind endende Nebentube
Bei einer Ovarialgravidität kommt es bei der Ovulation nicht zur Freigabe der Oozyte aus dem gesprungenen Follikel; dadurch kommt es im Ovar zur Zygotenbildung.
Die Zervixgravidität, die sehr selten ist, tritt als Folge von verspätetem Eintritt der Nidationsreife der Zygote
als auch bei Störungen der Dezidualisation des Endometriums auf.
Tubarabort
Bei fimbriennaher Nidation erfolgt das Trophoblastenwachstum gegen das Ostium tubae. Die Ruptur der Decidua capsularis, der innere Fruchtkapseldurchbruch, geht mit einer protrahierten Blutung sowie dem peritubaren Hämatom einher. Sie ist gekennzeichnet durch stetig zunehmende Unterbauchschmerzen sowie eine kurzfristige Amenorrhoe. Kann aber auch problemlos ablaufen (ohne Blutungen, ohne Intervention).
Tubarruptur
Findet die Implantation im mittleren Tubenabschnitt statt, penetrieren die Zotten in die Tubenwand, bis sie das Peritoneum erreichen und tubare Gefäße usurieren. Durch den äußeren Fruchtkapselaufbruch kommt es zu einer intraabdominalen Blutung mit akut einsetzenden Unterbauchschmerzen und akutem Abdomen.
Anamnese
- Amenorrhoe: von 6-8 Wochen
- früher oder derzeitige IUD-Trägerin
- vorangegangene Entzündungen
- vorangegangene Extrauteringraviditäten
- vorangegangene Sterilitätsbehandlungen
Symptome
Am häufigsten findet sich der Symptomenkomplex aus Unterleibsschmerzen in Verbindung mit uterinen Schmierblutungen nach kurzfristiger Amenorrhoe.
- Druckempfindlichkeit der Adnexe
- Portioschiebeschmerz
- Akutes Abdomen bei intraperitonealer Blutung
- Uterus aufgelockert, Größe entspricht nicht der Amenorrhoedauer
- US: intrauterin kein Schwangerschaftsprozess nachweisbar, aber hochaufgebautes Endometrium; bei neuesten Vaginal Ultraschall-Geräten gelingt es manchmal auch die Extra-uterine Schwangerschaft direkt zu sehen.
- Positiver HCG-Test
Tubarabort
- Zunehmende, kolikartige Schmerzen einseitig im Unterbauch
- Leichte uterine Blutung (Abstoßung der Dezidua)
- Peritubares Hämatom
- Schmerzhaftigkeit der teigig verdickten Adnexe und des Douglasraums
- Portiolüftungs- bzw. -schiebeschmerz
Tubarruptur
- Akut auftretende starke Schmerzen im Unterbauch
- Akutes Abdomen
- Intraabdominale Blutung
- Kreislaufsymptomatik
Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Tubaria
- Progesteron: >25 ng/ml eher intakte intrauterine Gravidität
- quantitativer HCG: entscheidend ist der Anstieg des HCG-Wertes (mind. 1,6 - 2facher Anstieg spricht für intrauterine Gravidität)
- HCG-Test: 2 Kontrollen im Abstand von 48 Stunden
- Ultraschall: abdominale Sonographie: leerer Uterus mit Ringstrukturen im cavum; vaginale Sonographie: Nachweis der extrauterinen Gravidität ab der 6. Woche p.m.
- Laparoskopie: Darstellung der Extrauteringravidität
- Douglaspunktion: Nachweis von koaguliertem Blut im Douglasraum
- Bei Abrasio Gewinnung von Dezidua ohne Zottennachweis (DD: Abortus completus)
Bedeutung der Frühdiagnose
- Ziel: Erkennung der noch intakten Extrauteringravidität bzw. des frühen Tubarabortes
- Ergebnis: größere Chancen für ein tubenerhaltendes operatives Vorgehen bei fortbestehendem Kinderwunsch. Ausstreifen des Schwangerschaftsproduktes aus dem Fimbrienende bzw. Rekonstruktion der Tube durch mikrochirurgisches Vorgehen (z. B. Sectio tubae)
- Möglichkeit der konservativen Therapie mit MTX
Prognose
- Wiederholung von Extrauteringraviditäten ca. 10%
- Eintritt einer normalen intrauterinen Gravidität in ca. 30% der Fälle
